Unfall­frage­bogen

Fahrzeug Geschädigter (Mandant)

Name: 
Anschrift: 
PLZ, Ort: 
Telefon: 

Amtl. Kennzeichen:
Fahrzeug (Marke, Typ):
Versicherer (Name der Gesellschaft):
Versicherung-Nr:


Fahrzeug Unfallgegner

Name: 
Anschrift: 
PLZ, Ort: 
Telefon: 

Amtl. Kennzeichen:
Fahrzeug (Marke, Typ):
Versicherer (Name der Gesellschaft):
Versicherung-Nr:


Besteht Vollkasko? janein
Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug? janein
War die Polizei vor Ort? janein
Falls ja, wurde der Unfall aufgenommen? janein
Unfalldatum: Unfallzeit:


Unfallort (Straße, Hausnummer) Kurzschilderung:


Sind Zeugen vorhanden?
janein

Falls ja, Name und Anschrift:


Ist das Fahrzeug finanziert?
LeasingFinanzierungEigentum


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