Unfall­frage­bogen

    Fahrzeug Geschädigter (Mandant)

    Name: 

    Anschrift: 

    PLZ, Ort: 

    Telefon: 


    Amtl. Kennzeichen:

    Fahrzeug (Marke, Typ):

    Versicherer (Name der Gesellschaft):

    Versicherung-Nr:

    Fahrzeug Unfallgegner

    Name: 

    Anschrift: 

    PLZ, Ort: 

    Telefon: 


    Amtl. Kennzeichen:

    Fahrzeug (Marke, Typ):

    Versicherer (Name der Gesellschaft):

    Versicherung-Nr:

    Besteht Vollkasko?

    janein

    Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug?

    janein

    War die Polizei vor Ort?

    janein

    Falls ja, wurde der Unfall aufgenommen?

    janein

    Unfalldatum:

    Unfallzeit:

    Unfallort (Straße, Hausnummer) Kurzschilderung:

    Sind Zeugen vorhanden?
    janein

    Falls ja, Name und Anschrift:

    Ist das Fahrzeug finanziert?
    LeasingFinanzierungEigentum


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